對稱道岔檢查記錄薄

站名                                          道岔編號                                 型號                            （附表一）

檢 查 日 期

檢查項目

轉  轍  部  分

連  接  部  分

轍   叉   部   分

支 距

記  事

前 順 坡 終 點

基 本 軌 接 頭

尖 軌 尖 端

尖   軌   中

尖 軌 跟 端

左   股

右   股

叉 心 前

叉 心 中

叉 心 后

查 照 間 隔

護 背 距 離

左

右

前

中

后

前

中

后

左

右

左

右

左

右

左

右

左

右

軌  距

水  平

×

×

×

×

×

×

×

軌向高低 及其他

臨時補修日 期及內容

軌  距

水  平

×

×

×

×

×

×

×

軌向高低 及其他

臨時補修日 期及內容